来源：人民网 作者：廖新波

[今日感悟] “人民群众有无限的创造力。他们可以组织起来，向一切可以发挥自己力量的地方和部门进军，向生产的深度和广度进军，替自己创造日益增多的福利事业”。

汶川大地震救治工作暂告一段落；奥运也圆满结束；虽然问题奶粉事件还在进行，但是医改的问题应该再次提出来“广泛征求社会各界意见”。

上周六与北大顾昕教授在一起参加“医改，何去何从？”的院长沙龙，顾欣教授问我看了新的医改方案没有，我反问，你呢？大家笑了笑，没有！其实，我是2006年11月在南昌开会的时候，秘密讨论了一下，也透露了一下“新方案没有新意的观点” 。此后，看过“新方案”的人为数不多。以下的文章是2007年的一篇文章，转摘给大家，观点各异，百家争鸣。

医改在宏观上“目的不清、目标不明”，对医疗机构也没能做出准确的定位，许多医院以利润最大化为目标，以抓收入、抓投入为目的,导致乱象丛生。

基层医疗服务网络逐步消失，基层医疗组织的公共卫生防疫和医疗服务功能几乎废弃，致使病人大量拥向医院，形成医疗卖方市场。另一方面，真正的市场化没能实现，医疗保险采取费用保险方式，助推医疗费用上涨，致使“次品医疗” 泛滥。

20多年医改，解决实质问题的办法虚，强化行政权力的措施实。政府职能越位，部门权力和经济利益纠葛不清，体制自腐而后“虫”生。

20多年医改困局的病因究竟是什么？出路在哪里？到目前为止，人们依然在进行着诸如“市场化非医改方向”、“关键是要建立国家基本药物制度”等各种不准确甚至错误的“权威”解读。“普遍的问题看制度，反复的问题找规律”。我国20多年医改的问题，既有制度设计的问题，也有行政措施违反市场规律和医疗、保险一般规律的问题；是医改目标不明以及医疗市场化方式、医疗保险方式和行政监管方式不当的综合症。

一、医改“目标不明、目的不清”，医疗机构定位不明

我国20多年的医改是在市场经济体制改革逐步推进的过程中实施的，采取渐进式、有差别、多条腿走路的做法，一直没能确立一个总体目标，要建立一个什么样的医疗保障体制，从中央到地方一直都在“摸着石头过河”。通过医改要达到一个什么样的目的，也很难明析：有的认为是要增加投入，提高卫生总费用占GDP的比重，有的认为是要扩大医疗保险的覆盖面，有的认为是要提高资金的使用效率等等。医改在宏观上“目的不清、目标不明”，对医疗机构也没能做出准确的定位，许多医院以利润最大化为目标，以抓收入、抓投入为目的，导致医改乱象丛生。

在市场经济体制日益完善的今天，明确医改目标、明晰医改目的，对医疗机构进行准确定位，已是新医改首先必须破解的课题。

二、基层医疗服务网络极不完善，医疗市场化方式和医疗保险方式不当

有人认为“医疗卫生事业不能实行市场化改革”，这种认识是不准确的，新医改不能也没必要再回归计划体制。市场化的本质是以利益为动因的“优胜劣汰”竞争机制，由于医疗服务具有商品属性，通过医疗服务市场化来建立医疗机构的内在动力机制，其方向是正确的。20多年医改困局不是医改方向问题，而是医改的具体操作没有以市场机制为基础和以适合于市场经济的方式进行，而是以妨碍市场的方式运作和同市场力量处于对立的地位。医改困局的直接原因是基层医疗服务网络的极不完善和医疗市场化方式、医疗保险方式不当。一方面，农村公社的瓦解和城市国有、集体企业的改制及主辅分离，使依附于计划体制的基层医疗服务网络逐步消失，基层医疗组织的公共卫生防疫和医疗服务功能几乎废弃，致使病人大量拥向医院，形成医疗卖方市场。另一方面，在一个技术性垄断、供求医方一体决定、市场机制“失灵”的医疗服务环节，以直接销售医疗服务的收费交易方式，将医疗服务商业化，真正“优胜劣汰”的市场供求机制、价格机制、竞争机制并没有发挥作用，真正的市场化没能实现；在信息不对称和“道德扭曲”的情况下，医疗保险采取费用保险方式，助推医疗费用上涨，致使“次品医疗” 泛滥。

如何将医疗机构的公益性和内在市场动力机制相结合，变革医疗服务市场化的方式，夯实基层医疗服务平台，应是我国医疗保障体制改革的着力点。

三、医疗服务直销模式存在医患双方“利益相悖”机制

　 有人认为，“医药不分”、 “以药养医”体制是现行医疗体制的病根；“建立国家基本药物制度” ，“实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系”是解决”看病贵”的“药方”。这貌似正确，其实没有看到事物的本质。

其实，“医药不分”、药品提价只是医疗机构牟利的组织形式和手段。“人为的风险（欺诈和道德风险）是社会成员利益冲突的结果”。从本质上看，“看病贵、看病难”是市场经济条件下医患双方信息不对称和医疗服务供给的技术性垄断所导致的“次品医疗”现象，是医疗服务直销模式医患双方“利益相悖”，医疗机构不能从自己提高医术和疗效的劳动成果中受益，从而肆意扩张医疗费用的结果。这是市场经济条件下医疗服务直销模式的世界性通病，也是20年医改身陷困境的根本原因。

药定于医而不定于权，在医理上很难说有基本药物的概念。“看病贵”矛盾的主要方面在医而非在药，在“处方”而非在“药品”。控制医疗费用的关键在医方，在于调控处方和疗程，而不在于调控所谓“基本药物”的价格。为控制医疗费用的上涨和医疗保险基金支出，由行政权力来认定基本药物，建立所谓“基本药物制度”，主导药品降价，没有抓住矛盾的主要方面和关键环节。既有悖医理，也难有效果。国家可以用“基本药物制度”指导药品的生产，但不能用来强制医疗机构的医疗行为。“医药分开”有悖医理，且不利于建立医患“利益相成”机制，不利于调动医方合理用药、提高疗效的积极性。实际上，早已存在的“国家基本药物制度”以及从2000年即已实施的“药品收支两条线管理”，并没有起到抑制医疗费用上涨的作用；医药分家、处方外购也已出现严重的问题。

如何通过科学的制度设计，改变医疗服务直销模式和医患双方“利益相悖”机制，建立医患“利益相成”机制和医院提高医术和疗效的内在动力机制，使医疗机构从自己提高医术和疗效的劳动成果中受益，消除“次品医疗”现象，才是解决“看病贵、看病难”的关键点。

四、医疗保障部门分割、制度分割，管理体制分散、统筹层次低

按人群制定政策，按不同人群、不同种类医疗筹资的乱刀，切碎了医疗保险市场这块整体性蛋糕。医疗保险资源被分割在疾病、生育、工伤、意外伤害、失业、低保等不同的保障制度中,违反了保险大数法则，没有形成整体的医疗保险市场,没有实现可保医疗需求的制度整合和对医疗服务部门的制度谈判力，患者的弱势地位没有改变。按人群或不同种类医疗筹资的特殊性制定医保政策，统筹层次低、医保制度碎片化，各项制度覆盖面窄；多个口子出政策，看起来面面俱到，实际上漏洞百出。城镇居民医保、职工医保、新型农村合作医疗“三驾马车”难以对接；广义的医疗保险应涵盖疾病、工伤、生育、意外伤害这四类医疗,但现在我们的医疗保险只是狭义的疾病医疗保险。不同人群、险种的医疗支付能力没有有效整合，出现分散的保险人付费；医保与医疗、医疗与药监、保险与医监严重脱节，医保、医疗、医药体制改革难以整体推进。

要在特殊的医疗技术领域，解决贫富不均的众多群体的、客观的和主观的、公共的和私人的、不同层次和不同类型的医疗问题，医疗保障政策制定的难度确实很大。但特殊性的后面有着统计的、保险的、医疗的一般规律，不同群体不同种类的医疗需求后面，有着解决问题的一般的保险方法。如何根据统计的、保险的、医疗的一般规律进行医疗保险制度设计，整合医疗保障资源，形成医保制度的整体谈判力，解决医疗道德风险问题，应是我国医疗保障体制改革的重要方面。

五、政府责任担当和行政干预措施过分强化行政权力和部门利益

20多年医改，解决实质问题的办法虚，强化行政权力的措施实。用行政权力确定医疗基本药物目录，用行政手段干预技术问题；政府主导药品降价，直接干预市场；强制实行医院分级管理，变“按质论价”为“按级论价”；实行医药分开核算，由卫生行政部门核定医院药品收支结余上交金额，统筹安排、合理返还；保健、防疫、疾控机构与医疗机构分设，在组织上人为的将疾病预防和医疗服务相分离；强制推行GMP认证、“地标”升“国标”、统一核发药品批准文号；廉价药生产定点资格审批；医保定点医疗机构、定点药店审批和实行医疗总费用结算下浮等等，过分强化了行政权力，使药品收入与医院的经济联系，变成了部门与医院、制药企业的经济联系。政府职能越位，部门权力和经济利益纠葛不清，体制自腐而后“虫”生。

另一方面，该政府管的事又没能到位。医患关系的协调、已占全国人口11%以上近1.47亿流动人口的医疗问题、近1.44亿并以年均约3％增长的老年人口的特殊医疗保障、18岁以下4亿多少年儿童的医疗保障，这些本应由政府承担的责任，改革初期难以作出、至今依然没有合适的制度安排。

政府的主要职责应是科学的制度设计和特殊人群医疗问题的统筹协调。当下医疗改革理应做的就是“让政府的归政府，让市场的归市场”，特殊责任政府担当，一般问题回归市场。

胡锦涛总书记2006年10月23日关于“要坚持公共医疗卫生的公益性质”的医改定位，温家宝总理2007年2月4日提出的“充分运用市场机制，提高医药使用效率”、 “充分发挥医护人员积极性和创造精神”等医改五原则，为我国的医疗保障体制改革指明了方向。如何把中央的医改思路转变成医疗机构的公益性与市场机制充分结合的、可操作的医疗保障体制改革方案，已是我们必须迅速研究解决的课题。