心包积液

什么是心包积液？

　　心包积液是指由于心包病变，在心包腔内出现液态物的症状。

　　心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。同时，心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。

　　在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在病人中的检出率明显上升，可高达8.4%。大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积液。

病因：心包积液是什么原因引起的？

　　（一）感染性因素引起的心包积液

　　1、细菌：结核菌、肺炎双球菌、链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌。

　　2、病毒：①Coxsackie B、A，Echo病毒、流感病毒；②传染性单核细胞增多症。

　　3、真菌：组织胞浆菌、放线菌、球霉菌、曲菌、囊球菌。

　　4、寄生虫：阿米巴、丝虫、包虫。

　　5、立克次体。

　　（二）全身性疾病引起的心包积液

　　1、结缔组织病

　　系统性红斑狼疮、硬皮病、风湿热、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、 Takeyasu综合征、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞病。

　　2、变态反应

　　血清病、Dresler综合征、心包切开术后综合征、心脏损伤后综合征、射线照射损伤。

　　3、代谢病

　　尿毒症、痛风、Addison病危象、新液性水肿、胆固醇性心包炎。

　　4、邻近器官病变累及

　　急性心肌梗死、胸膜炎、壁间动脉瘤、肺栓塞、食管疾病。

　　5、其他

　　急性胰腺炎、地中海贫血、BoanWight综合征、Wipple综合征、非淋巴性关节炎、Relier综合征、肾病综合征、淀粉样变性、家族性心包炎。

　　（三）肿瘤引起的心包积液

　　1、原发性

　　间皮细胞瘤、肉瘤。

　　2、继发性

　　肺癌、支气管癌普腺癌、胸腺癌、黑色素癌、淋巴瘤、白血病。

　　（四）药物诱发的心包积液

　　普鲁卡因胺、姘屈唤、青霉素、异烟阱、保泰松、甲硫氧喷陡、环磷酸胺、抗凝剂。

　　（五）外伤引起的心包积液

　　贯通性胸部外伤、胸腔手术后、心导管或起搏器植入后、心脏或大血管破裂、主动脉夹层剥离或大血管破裂、心包切开术后综合征。

　　（六）病因不明

　　急性非特异性心包炎。

　　（七）自身免疫性心包炎

诊断：心包积液应该做哪些检查？

　　一、心包积液的临床表现

　　心包积液的临床表现视病因不同而异，心包积液量少者可无症状或症状轻微，且易被原发病的症状所掩盖。

　　感染性者多有发热、出汗、乏力、食欲缺乏等全身症状。结核性者常起病缓慢，有午后潮热、盗汗、消瘦、衰弱等。化脓性者起病急骤，常有寒战、高热、大汗、衰弱等中毒症状；而非感染性者全身毒性症状较轻。

　　在纤维蛋白性心包炎（干性心包炎）阶段多有胸痛，深呼吸、咳嗽、左侧卧位时疼痛加剧，坐位及躯体前倾时减轻。病毒性或急性非特异性心包炎，疼痛多较严重，有时难以忍受；相反，尿毒症、红斑狼疮性、结核性心包炎胸痛较轻。渗出性心包炎阶段时，胸痛可减轻甚至消失，但可出现邻近器官受压症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、干咳等。

　　二、心包积液的检查

　　1、胸部X线检查

　　2、超声心动图

　　3、心电图

　　4、线计波摄片

　　根据波形的改变，有助于诊断和鉴别心肌疾病与心包疾病（心包粘连、心包积液）。

　　5、诊断性心包穿刺

　　如经上述检查肯定为心包积液，则须做诊断性心包穿刺，证实心包积液的存在，进一步明确病原学诊断。

　　6、心包活检

　　对于病因不明而持续时间较长的心包积液，可通过心包组织学、细菌学等检查以明确病因。

鉴别诊断：心包积液的原因如何相互鉴别？

　　一、结核性心包炎

　　临床特点是发病较缓慢，毒血症症状较轻，渗出液多为大量，且多为血性，病程经过较长，最后常发展为慢性缩窄性心包炎。

　　二、病毒性心包炎

　　病毒性心包炎近年有增多的趋势，甚至有人称病毒性心包炎为目前心包炎中的首位。有病毒感染的病史，心包积液量不太多，可为一过性的，但可以再发。轻者可毫无症状，也可有心前区隐痛，重者心前区剧痛，类似心绞痛或心肌梗死。

　　三、化脓性心包炎

　　化脓性心包炎是病情经过急重，预后较差的心包疾病，只有早期诊断与积极治疗二方有治愈的希望。致病菌大多为金黄色葡萄球菌，其次为大肠杆菌、肺炎双球菌、链球菌等。化脓性心包炎常继发于下述情况所致：胸腔内化脓性感染、败血症播散至心包、心包穿入性损伤污染。

　　四、风湿性心包炎

　　风湿性心包炎多发生于青年人，而中老年人少见。临床上诊断为单纯性风湿性心包炎少见，常合并风湿性心肌炎与心内膜炎。患者突然出现体温升高、血沉加快、心脏搏动与呼吸明显加速，提示风湿病活动性加重。

　　五、尿毒症性心包炎

　　文献报告尿毒症患者12．9％－35％合并尿毒症性心包炎。常发生于慢性肾炎尿毒症过程中，一般认为由于体内氮代谢产物与酸类蓄积，刺激心包膜而引起纤维素渗出物所致。通常渗出液量较少。患者有不同程度的心前区疼痛或仅有压迫感，由于尿毒症症状相当明显，心包本身的症状往往不明显。

　　六、系统性红斑狼疮性心包炎

　　系统性红斑狼疮性心包炎多发生在该病的急性期。心包炎多数为干性，主要体征为心包摩擦音，痊愈后遗留心包粘连增厚。

　　七、放射性心包炎

　　纵隔X线放射治疗后可引起放射性心包炎，有时可引起心包缩窄。发生率取决于放射部位和剂量的大小。

　　八、急性非特异性心包炎

　　本病又称为特发性心包炎或急性良性心包炎。病因不明，病毒感染和感染后发生的过敏的反应，可能是主要病因。起病多急骤，表现为心前区痛，呈较剧烈的刀割样痛，发热，呼吸困难等。心包摩擦音是最重要的体征。

　　九、心肌梗死后综合征

　　心肌梗死后综合征的发病机理可能与自身免疫有关，病情经过良好。典型病例发生在心肌梗死后数周内，其主要临床表现有持续发热、胸痛、血沉加快、白细胞增多、心包炎、胸膜炎与肺炎等。

　　十、心包切开术后综合征

　　在心脏手术（如先天性心脏病手术、二尖瓣分离术）后 1 天至4周间，患者可出现发热、胸痛、心包炎、胸膜炎等症状。其症状轻重不一。发病机理认为与自身免疫作用有关。

　　十一、肿瘤性心包炎

　　往往为继发性，其原发性肿瘤通常为乳腺癌、支气管癌与腹腔脏器癌，但身体任何部位的癌瘤均可转移至心包。心包积液常为血性，可为大量，虽经反复穿刺抽液仍可再重新渗出积聚。

　　十二、心包积水

　　非炎症性漏出液积聚于心包中，称为心包积水。可见于低蛋白血症、维生素B缺乏病、充血性心力衰竭、肾病综合征等，心包积水通常为全身性水中的一部分。