心脏肥大

什么是心脏肥大？

　　心脏比正常解剖结构体积大，表现为心脏扩大及（或）心脏肥大。心脏肥大可为单个心室或心房的增大，也可为局限性或普遍性增大。

病因：心脏肥大是什么原因引起的？

　　心脏肥厚主要是由于心肌收缩期负荷（后负荷）过度引起，而心脏扩大则主要是由于心肌舒张期负荷（前负荷）过度所致。

　　正常情况下，当前后负荷增加时，心脏能够依靠其本身的某些储备机制在一定范围内满足机体的各种需要，但当在病理情况下，心脏的储备能力下降，正常心脏能耐受的负荷限度也转为不能耐受，造成前负荷及后负荷过度，从而导致心脏肥大。

诊断：心脏肥大应该做哪些检查？

　　一、心脏肥大的病史

　　发病前有感冒病史可提示病毒性心肌炎。

　　以往或近期有关节炎病史多提示风湿性心脏病。

　　小儿发现心脏肥大时首先应考虑先天性心脏病的可能，老年人则多为冠状动脉粥样硬化性心脏病。

　　有慢性咳嗽、咳痰病史的患者多为肺源性心脏病。

　　妇女发生于妊娠期的心脏增大即应想到风湿性、贫血性、先天性心脏病。

　　营养不良者特别是维生素Bl缺乏时应怀疑脚气性心脏病。

　　二、心脏肥大的体格检查

　　先天性心脏病的患者可有发育迟缓、杵状指（趾）、发绀等体征。

　　发现心脏杂音或震颤时可根据其部位及性质判断疾病的种类。左心肥大的患者心界向左侧扩大，右心肥大时心界向左下扩大，而全心肥大时心界则向两侧扩大。

　　另外，各类疾病均有其原发病的表现，如有肺气肿体征者多为慢性肺源性心脏病，如患者表情紧张、突眼、甲状腺肿大、多汗或手指颤动应考虑甲状腺功能亢进性心脏病。

　　三、心脏肥大的实验室检查

　　病毒性心肌炎患者病毒抗体阳性。

　　风湿性心脏病患者血沉增快、抗链球菌溶血素“O”阳性、C反应蛋白阳性。

　　冠心病患者可有血胆固醇增高、血粘度增高等表现。

　　四、心脏肥大的器械检查

　　X线及超声心动图可以帮助我们更直观地了解心脏肥大的形态及类别，对疾病的诊断有较高的敏感性和特异性。

　　心电图检查能够较客观地反映心脏肥大的病理变化，但对于病因的诊断缺乏特异性。

鉴别诊断：心脏肥大的原因如何相互鉴别？

　　一、心室肥大

　　（一）左心室肥大

　　左心室肥大时心尖搏动向左下方移位，触诊呈明显的抬举性，叩诊心界向左下扩大。

　　1、风湿性二尖瓣关闭不全  

　　单纯的风湿性二尖瓣关闭不全较少见，临床上多合并有风湿性二尖瓣狭窄。听诊心尖部可闻及2/6级以上收缩期吹风样杂音，粗糙，第一心音可被掩盖。

　　2、主动脉瓣关闭不全 

　　主动脉瓣关闭不全的病因包括风湿性和梅毒性。前者发病年龄较轻，多在10－40岁之间，可有风湿热病史，心功能代偿期较长，多合并二尖瓣或主动脉瓣狭窄；后者发病年龄常为34－50岁，既往有性病史，常有心绞痛发作。

　　3、主动脉瓣狭窄 

　　男性多见，症状出现较晚，晚期以晕厥和心绞痛为突出的症状，晕厥可能导致突然死亡。

　　4、高血压性心脏病 

　　患者既往有长期的高血压病史，心界向左下扩大。主动脉瓣区第二音增强，可因相对性二尖瓣关闭不全而在心尖部听到收缩期杂音。

　　5、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

　　表现为心绞痛、心肌梗死，也可表现为心律失常、心力衰竭，还可以无任何临床症状，亦或首次发病即猝死。

　　6、动脉导管未闭

　　动脉导管未闭时，产生连续性杂音。杂音响亮。

　　7、主动脉缩窄

　　主动脉缩窄为主动脉腔的缩窄，其临床特点为下肢血压显著底于上肢，而上肢血压尤其是收缩压显著高于正常血压。患者常有下肢疲劳、寒冷及麻木感。         

　　8、三尖瓣闭锁合并房间隔缺损

　　患者常有重度发绀、杵状指（趾）与蹲踞体位，缺氧性发作亦常见。

　　9、结节性多动脉炎所致的心脏病变

　　表现为心绞痛或心肌梗死，类似冠心病。如病变累及肾脏，可引起高血压，从而加重心脏损害的程度。

　　（二）右心室肥大

　　右心室肥大时可见剑突下收缩期明显搏动，心界向左侧扩大。

　　1、肺源性心脏病

　　（1）急性肺源性心脏病：患者突然呼吸困难、胸痛、发绀咯血，查体可见颈静脉怒张，肺动脉瓣区第二音增强，三尖瓣区收缩期可闻及粗糙响亮的杂音，肝脏淤血肿大，压痛明显。

　　（2）亚急性肺源性心脏病：临床表现为剧烈干咳、呼吸困难及发绀，常于较短期内死于进行性右心衰竭。

　　（3）慢性肺源性心脏病：呼吸困难、肺气肿、右心衰竭征象如颈静脉怒张、肝脏肿大、双下肢水肿等。

　　2、先天性肺动脉瓣狭窄

　　在胸骨左缘第2肋间可听到高调的喷射性收缩期杂音。

　　3、室间隔缺损

　　小的甚至中等度的室间隔缺损无发绀，且常无症状。分流量很大时常见的症状为呼吸困难、反复发作的支气管炎和发育停滞，婴幼儿可发生左心衰竭，多于二岁内死亡。

　　4、法洛综合症

　　包括法洛三联症、法洛四联症、法洛五联症，法洛四联症常见。其特征为室间隔缺损、肺动脚狭窄、右心室肥厚及主动脉骑跨。患者在婴儿期即出现发绀，发育较差，常有蹲踞体位。气急、乏力等表现。

　　5、原发性肺动脉高压症

　　呼吸困难、红细胞增多与右心衰竭，胸骨左缘第2肋间可听到收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。

$SplitPage$

　　二、心房肥大

　　（一）左心房肥大

　　1、二尖瓣狭窄

　　二尖瓣狭窄一般为风湿性。在心尖部听到杂音。

　　2、二尖瓣关闭不全

　　临床表现可有左心衰竭症状如气促、乏力等。

　　3、左心房粘液瘤

　　左心房粘液瘤可引起二尖瓣关闭不全。临床上遇有下列情况时，应考虑左心房部液瘤的可能：与体力活动无关的呼吸困难、心悸、咯血、交替性低血压、间歇性发热、出现动脉性微小血栓所致的周围疼痛点。

　　（二）右心房肥大

　　1、房间隔缺损

　　房间隔缺损是最常见的先天性心脏病。患者易患呼吸道感染，发育差，可有乏力、咳嗽、咯血、吞咽困难等表现，缺损小者可无症状。

　　2、三尖瓣狭窄

　　3、三尖瓣关闭不全

　　4、右心房粘液瘤

　　本病临床少见，主要表现为呼吸困难、乏力、发钳、多发肺梗死及足背水肿。

　　三、普遍性心脏肥大

　　（一）双侧心力衰竭

　　当左心衰竭引起肺动脉高压而产生右心衰竭时，临床出现双侧心力衰竭的表现，此时心界可向左右两侧扩大，心脏呈普遍性增大型。

　　（二）心肌炎

　　心肌炎可由多种因素所致，其共同的临床表现为心率增快，心音减弱，奔马律，心尖部杂音及心电图异常，心脏普遍性增大，心肌酶含量增高。

　　1、风湿性心肌炎

　　患者多有风湿热的病史，可出现奔马律。

　　2、病毒性心肌炎

　　病毒性心肌炎的病因中以柯萨奇病毒、流感病毒、埃可病毒等多见，其他如麻疹病毒、风疹病毒等较少见。患者发病前常有上呼吸道感染的病史，如发热、倦怠及恶心、呕吐等消化道症状，随后出现胸痛、心悸呼吸困难等。

　　3、梅毒性心肌炎

　　本病患者有梅毒感染史，临床主要表现为心脏普遍性增大及进行性心力衰竭，血清梅毒反应阳性。

　　4、变态反应性心肌炎

　　本病发生于有过敏性体质的人，病理改变为嗜酸性粒细胞浸润心肌组织。

　　5、其他感染性心肌炎

　　一些疾病如猩红热、伤寒、立克次体感染、急性细菌性痢疾等也可合并心肌炎，患者可出现心律失常等变化，但程度较轻。

　　（三）心肌病

　　1、原发性心肌病

　　（1）扩张型心肌病：以心力衰竭为主要表现。

　　（2）肥厚型心肌病：本病病理特征为心肌不均匀肥厚，主要累及左心室及室间隔。患者发病年龄较轻，多在30岁之前即出现胸痛、晕厥等症状。

　　（3）限制型心肌病：限制型心肌病的病理改变为心肌纤维化或心内膜纤维增生，导致心脏部分堵塞。多见于婴幼儿，心脏增大较迅速。

　　（4）围产期心肌病：围产期心肌病是指发生于产前三个月或产后五个月之内的心肌病。患者过去无心脏病史，临床表现主要是心力衰竭，发病距分娩的时间越近，症状也越重。

　　（5）克山病：克山病为一地方病，与硒缺乏有关，分布于我国的黑龙江、云南一带，病区主要在丘陵地区，北方主要侵犯育龄期妇女，在南方则多见于断奶后、学龄前儿童临床表现有胸闷、乏力、恶心、呕吐等。

　　2、继发性心肌病

　　（1）贫血性心脏病：本病患者有长期重度贫血病史。皮肤粘膜苍白，心尖部可闻及功能性收缩期杂音。

　　（2）甲状腺功能亢进性心脏病：本病女性多见，可有心脏增大、心律失常及心力衰竭。

　　（3）粘液性水肿性心脏病：本病临床较少见，主要表现有呼吸困难、心绞痛等。

　　（4）系统性红斑狼疮性心脏病：系统性红斑狼疮性心脏病是系统性红斑狼疮累及心脏所致。

　　（5）系统性硬皮病所致的心脏病变：硬皮病晚期可累及心脏，出现劳力性气促及心律失常，较少发生心力衰竭。

　　（6）脚气病性心脏病：脚气病性心脏病是脚气病中的一个严重类型，临床较少见。发生于热带地区，患者有长期的维生素B1缺乏史，主要临床表现为心悸、发绀、心脏普遍性增大。

　　（7）高山性心脏病变：高山性心脏病变为高山病的表现之一，根据起病急缓，可分为两型：①心脏型急性高山病：发生于进人高山后的初期，是心脏对缺氧环境的一种急性反应，患者可有心悸气短、红细胞增多，多出现心脏杂音，心脏增大；②高山性心脏病：发生于患者在高原地区工作一段时期后，未能适应缺氧环境而发生的一种心脏病。临床表现为心前区不适，气喘，发绀，心脏普遍性增大，多合并全身水肿及体循环淤血征象。

　　（四）爱勃斯坦畸形

　　爱勃斯坦畸形时，三尖瓣瓣叶变形并向下移进右心室，心室一部分心房化。

　　（五）大血管错位

　　大血管错位时心脏增大主要见于全部大血管错位。本病时主动脉在前出自右心室，肺动脉在后出自左心室。出生时即有发绀，心脏增大及心力衰竭的婴儿，应高度怀疑本病的可能。

　　四、局限性心脏肥大

　　（一）心包囊肿与心包憩室

　　心包囊肿较少见，多为先天性，当与心包腔相通时称为心包憩室。患者一般无症状。

　　（二）心室壁瘤

　　心室壁瘤通常在心肌梗死后形成，患者有反复的心绞痛及顽固性心力衰竭，心界局限性扩大，心音减弱。

　　（三）心脏肿瘤

　　心脏肿瘤临床上少见，分为原发性与继发性两种。心脏原发性肿瘤多为良性，可行手术治疗。继发性心脏肿瘤均为恶性，其原发肿瘤多位于肺部及纵隔，也见于胃、肝、卵巢等器官。